Si tengo EPS, ¿en qué casos podría usar el seguro de EsSalud?

Cuando uno tienen un trabajo en planilla o bajo un contrato y busca asistencia médica, es muy común cruzarse con términos como EsSalud y EPS, por lo que es necesario conocer los detalles en torno a la cobertura para uno mismo y la familia, así como cuál te corresponde. 

En ÚtileInteresante.pe, te explicamos qué significan ambos sistemas para sacarle el máximo provecho a tus derechos de salud en el Perú: 

¿Qué tipo de cobertura médica existe en un trabajo formal?

Para entender cómo funciona este sistema de salud, primero es necesario diferenciar los dos tipos de aseguramiento que coexisten en el ámbito laboral formal:

EsSalud: Seguro Social de Salud

Se trata del seguro de salud público contributivo del Perú y está dirigido principalmente a todos los trabajadores dependientes en planilla, trabajadores independientes que aporten de forma voluntaria, y a sus derechohabientes (cónyuge o conviviente, e hijos menores de edad o mayores con discapacidad total para el trabajo).

El aporte de EsSalud es equivalente al 9% del sueldo bruto y lo paga completamente el empleador, por lo que no representa ningún descuento en tu boleta de pago.

Además, EsSalud ofrece una cobertura integral que incluye desde consultas médicas simples hasta tratamientos complejos, cirugías y subsidios por maternidad o lactancia.

EPS: Entidades Prestadoras de Salud

Las EPS son empresas privadas, por ejemplo, Pacífico, Rímac, Mapfre, etc. Estas ofrecen servicios de salud bajo la supervisión de la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud).

Cabe resaltar que no reemplazan por completo a EsSalud, sino que actúan como un complemento para atenciones ambulatorias y hospitalarias en clínicas privadas.

Las personas que usan una EPS son los trabajadores que eligen afiliarse a este plan de forma voluntaria cuando su empresa ofrece esta opción. 

Aquí también existe la afiliación de los derechohabientes legales, sea cónyuge o conviviente, e hijos menores de edad o mayores con discapacidad total para el trabajo.

¿Cuál es la diferencia de elegir una EPS cuando ya estoy en EsSalud?

La principal diferencia radica en que el aporte del 9% se divide en un 6.75% que sigue yendo a EsSalud para cubrir enfermedades de alta complejidad y un 2.25% se destina a la EPS para las atenciones cotidianas o de "capa simple", principalmente ambulatorias. 

En este caso suele haber un descuento o copago en la boleta del empleado, dependiendo del plan de la empresa.

Si tengo EPS, ¿puedo usar seguro de EsSalud?

Sí, ya que cuando una empresa contrata una EPS, se sigue aportando el 9% para cada colaborador, solamente que ahora se redistribuye.

“Una parte (2.25%) va para la EPS o para tu atención ambulatoria o también hospitalización, cirugía, maternidad. Otra parte (6.75%) va para EsSalud en donde abarcan diagnósticos un poco más complejos, hospitalización, cirugía, y esta cobertura va a estar activa en ambas”, explica en este video una especialista de seguros.

Entonces, ¿no pierdo EsSalud si decido afiliarme a una EPS?

No, no lo pierdes. Creer que uno pierde EsSalud por afiliarse a una EPS es un mito común en Perú. Al afiliarse a una EPS, el trabajador conserva su derecho de atenderse en EsSalud, en la capa compleja y mantiene los subsidios de ley.

Esto significa que si necesitas un tratamiento oncológico de alto costo, cirugías mayores especializadas o tratamientos complejos de larga duración, serás derivado y atendido en los hospitales de EsSalud. 

Por otro lado, la EPS se encargará del día a día, consultas médicas, resfríos, chequeos preventivos o cirugías menores en clínicas y también hospitalización, cirugía, maternidad, dependiendo de las coberturas en cada plan. Es decir, no pierdes EsSalud, lo complementas.

Si mi cónyuge tiene EPS, ¿puedo usar EsSalud?

Depende de tu situación laboral y de cómo te haya registrado la empresa de tu cónyuge:

• Si tú trabajas y estás en planilla: Te corresponde atenderte en EsSalud por tu propio derecho como trabajadora titular.
• Si eres dependiente de tu esposo (no trabajas en planilla): Si tu esposo te afilió a la EPS como su derechohabiente (cónyuge), tú gozarás del beneficio mixto. Es decir, te atenderás en las clínicas asignadas por la EPS para consultas del día a día y mantendrás el derecho de acudir a EsSalud en caso de una emergencia o enfermedad de capa compleja.
   

Recuerda que para que esto funcione, tu esposo debe haber realizado el trámite de inscripción de derechohabientes presentando el acta de matrimonio civil o el reconocimiento de la unión de hecho ante su empleador.

Si yo tengo EsSalud, ¿qué pasa si mi pareja me beneficia con su EPS?

Si haces una aportación directamente como titular (a EsSalud) y no existe EPS sino que tienes el beneficio por parte del cónyuge; entonces no te bloquean la cobertura ambulatoria, la capa simple. Así que puedes hacer uso de los dos servicios.

“Puedes atenderte ya sea en una de las clínicas del plan de salud de la EPS de manera privada, toda la parte ambulatoria y puedes atenderte también si es que quieres en la parte ambulatoria a través de EsSalud”, agrega la especialista.

Si tengo EPS o EsSalud, ¿puedo usar el SIS?

No de forma simultánea. El SIS (Seguro Integral de Salud) es un seguro del Estado dirigido exclusivamente a las personas residentes en el Perú que no cuentan con ningún otro seguro de salud activo.

El sistema de salud cruza información constantemente, por lo que si el SIS detecta que ingresaste a una planilla y cuentas con EsSalud o una EPS, tu afiliación al SIS pasará a un estado de baja o cancelación, ya que se prioriza el régimen contributivo.

Esto sucede, por ejemplo, en el caso de que tus padres se encuentren en el SIS y decidas afiliarlos a una EPS gracias a tu trabajo. Una vez que se activa la cobertura privada, no podrán hacer uso del SIS. 

Ten en cuenta esta información sobre cómo funcionan las EPS y el sistema de EsSalud para evitar malos ratos y puedas reaccionar de manera rápida ante cualquier imprevisto médico.